추가상병요양불승인처분 취소

1. 처분의 경위

가. 원고는 2013. 1. 13. 00중공업 주식회사에서 근무하던 중 전도된 시추기에 깔리는 업무상 재해(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하였고, 이 사건 재해로 발생한 "우측 경-비골 간부 개방성 골절, 광대뼈 및 상악골 골절, 머리 열린 상처, 안와의 골절, 코뼈의 골절, 뇌경색, 좌 하지 후경골 동맥류"(이하 '승인상병'이라 한다)에 대하여 "2013. 1. 13. ~ 2014. 3. 31."을 요양기간으로 하여 요양급여를 받았다.

나. 원고는 2014. 5. 10. 피고에게 "2014. 3. 20. 추락에 의한 머리 수상"을 이유로 "외상성 뇌출혈"(이하 '신청상병'이라 한다)에 대한 추가상병 요양급여를 신청하였다.

다. 피고는 2014. 5. 27. 원고에 대하여 "신청상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 인정되지 않는다."는 이유로 추가상병 불승인 결정 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고는 승인상병 중 뇌경색으로 인하여 보행이 상당히 불편한 상태였고, 사물이나 공간감각에 대한 인지능력의 저하로 발을 헛디딜 가능성이 높은 상태였다. 원고는 승인상병으로 통원치료를 받고 귀가하던 중 승인상병에 따른 장애로 자택 1층 계단에서 넘어지는 바람에 신청상병이 발병하였다. 따라서 신청상병은 이 사건 재해와 상당인과 관계가 있으므로 이 사건 처분은 위법하다.

나. 판단

(1) 산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)는, 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 ① '그 업무상의 재해'로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우와 ② '그 업무상의 재해'로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우, 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다. 또한 위 법 시행령 제32조(요양 중의 사고)는, 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자가 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고 또는 요양 중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관) 내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고에 대하여도 추가상병으로 보고 있다.

따라서 원고의 신청상병이 추가상병에 해당하기 위하여는 이 사건 재해와의 인과관계가 인정되거나 승인상병의 요양 중에 발생한 사고여야 한다(피고는, 원고의 신청상병이 이 사건 재해와 인과관계가 없다는 주장 이외에 원고의 신청상병은 자택에서 발생한 것이어서 의료기관에서 발생할 것을 요건으로 하는 산업재해보상보험법 시행령 제32조 소정의 '요양 중의 사고'에 해당하지 아니하므로 산업재해보상보험법 제49조 소정의 추가상병에 해당하지 않는다는 취지의 주장을 하나, 추가상병을 요양 중의 사고로 한정하여 축소해석하는 것은 관련규정의 체제 및 취지 등에 비추어 받아들이기 어려우므로, 피고의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다).

(2) 앞서 본 인정사실과 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 원고는 승인상병으로 인한 요양 중 자주 어지러움을 호소하였으며, 거동도 불편하고 균형을 잘 잡지 못하여 자주 넘어지기도 하였던 점, 승인상병인 뇌경색의 경우 사물인지능력이 저하되어 평평하지 않은 곳에서 보행을 할 때 제대로 대처하지 못하고 발을 헛디뎌 낙상할 가능성이 있는 점 등을 종합하여 보면, 계단에서의 낙상을 원인으로 한 신청상병은 이 사건 재해 및 승인상병(뇌경색)과 사이에 상당인과관계가 있다할 것이다.

따라서 신청상병은 승인상병이 원인이 되어 발생한 추가상병으로 봄이 상당하므로, 이와 달리 신청상병이 추가상병에 해당하지 않음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 이를 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장  판사 이승훈 판사 김진선 판사 장민석 

대전고등법원 2016. 1. 21. 선고 2015누11927 판결 [추가상병불승인결정처분취소]